
|
A. DATA PRIBADI |
|
|
|
Nama |
: dr. SRI HARSO, M.Kes, Sp.S | |
|
Tempat/Tgl Lahir |
: BOYOLALI, 24 Mei 1962 | |
|
Alamat |
: Kota Magelang | |
|
Pendidikan Terakhir |
: S2 | |
|
Agama |
: Islam | |
|
Suku |
: Jawa |
|
|
Tinggi/Berat Badan |
: | |
|
Golongan Darah |
: | |
B.DATA KELUARGA
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Ayah/Ibu :
Nama Istri :
Pekerjaan Istri :
Jumlah Anak :
|
NO. |
NAMA ANAK |
TEMPAT/ TGL LAHIR |
PEND. |
STATUS |
|
1. |
| |||
|
2. |
|
| ||
|
|
C.RIWAYAT PEKERJAAN/PENGABDIAN
|
NO |
NAMA INSTITUSI |
ALAMAT |
JABATAN |
TAHUN |
|
1. | ||||
|
2. |
|
NO |
JENJANG |
NAMA SEKOLAH |
TAHUN |
KET. |
|
LULUS | ||||
|
| ||||
E.RIWAYAT ORGANISASI
|
NO |
NAMA ORGANISASI |
JABATAN |
TAHUN |
|
1 | |||
|
2 | |||
|
3 | |||
|
4 | |||
|
5 | |||
|
6 | |||
|
7 | |||
|
8 | |||
|
9 | |||
|
10 | |||
|
11 | |||
|
NO |
NAMA PELATIHAN |
TAHUN |
|
1 | ||
|
2 | ||
|
3 | ||
|
4 | ||
|
5 | ||
|
6 | ||
|
7 | ||
|
8 | ||
|
9 |






